一生必備的婦科保健書─國際名醫劉偉民關鍵報告

●無所不在的謎樣疾病──揭開深部浸潤型子宮內膜異位症 


【常見問題】 
‧我每次月經來就痛已經很多年了，最近痛得受不了而就醫。醫師說可能是子宮內膜異位症，必須開刀，而且連膀胱都受到波及。為什麼會這樣？ 
‧每個女人都有子宮內膜，為什麼有些人的子宮內膜會「吃」到旁邊的腸子、卵巢等器官或組織，有人卻能正常順利地來月經？  　　
子宮內膜異位症是主要的婦科疾病之一，患者非常多。許多人可能也都知道，經痛有極大比率導因於此。不過，子宮內膜異位症難以捉摸的程度，是非常難以想像的。 　　

莎莎四十一歲了，近十年來一直有經痛的問題，而且越來越嚴重，甚至嚴重到早晨起床時想吐、無法站立的地步。她一直以為這是月經期間正常的情況，而且因為只有月經剛來的頭幾天會特別痛，所以當她痛到受不了的時候，就會買止痛藥來吃。 　　

莎莎直到三、四年前才開始看醫師。當時，莎莎每次在經期快結束時，便出現頻尿現象，每次都只尿一點點，但要很用力才尿得出來，而且很痛，甚至出現血尿。她終於忍不住問了朋友，才知道這種經痛的情況是不正常的。 　　

她前後看了好幾個醫師，其中不乏國內數一數二醫學中心的婦產科醫師。結果，由於她的子宮腫瘤不大，介於開不開刀之間，醫師都只開藥給她。之後，她知道這種藥是男性荷爾蒙，聽說會造成無法恢復的聲音低沉等男性特徵，還有同事開玩笑地問她，要不要買刮鬍刀送她。到後來，她一聽到醫師叫她吃藥，就馬上換人看診。對她而言，難以恢復的副作用是無法接受的。 　　

情況越來越嚴重，到近幾個月，她每次月經來都要痛到兩週，而她的月經週期是很規律的二十一天來一次，也就是說，她有三分之二的日子都是在經痛中度過，而且月經期間頻尿、血尿的問題仍然存在。 　　

當她來看我的門診時，我幫她做了內診、CA 125、超音波等檢查。結果，她的子宮內有三、四個子宮肌瘤，最大的約六公分，CA 125的數值也很高。由於有疑慮，我立刻安排手術。 　　

我們在動手術拿掉子宮肌瘤後赫然發現，她的腸子、膀胱、卵巢、輸卵管等全部沾黏在一起，膀胱壁還有一個兩、三公分的異物。在與泌尿外科會診之後，證實這應該不是膀胱惡性腫瘤，而是子宮內膜異位症所造成的。我們小心地處理沾黏問題，平時不到一小時的手術，這次卻花了三個小時，才把沾黏住的腸子等器官一一分開。 　　
當初在檢查時，我並未料到病情會如此嚴重，因為超音波只是影像分析，只能夠照到會占據空間的囊腫或腫瘤，沒有辦法檢查出往軟組織侵犯的子宮內膜異位，當然也無法看到沾黏的嚴重程度。這必須要由有經驗的醫師，以內診和症狀來做判斷。 　　

進行手術時，我兩度請莎莎的家人進開刀房，因為子宮內膜異位已擴及骨盆腔內的許多地方，依照莎莎的情況，必須要切掉一段下結腸、一部分膀胱，才能夠控制病情。但是，由於術前沒有清腸，因此必須另行擇期安排第二次開刀去處理腸子上的問題，同時也給患者和家屬一些時間去考慮。
 


◎嚴重侵犯許多器官 

一般人一定很難接受，又不是罹患癌症，居然要切掉一段腸子、膀胱！但是，子宮內膜異位症就是這樣一種無所不在的謎樣疾病。尤其是「深部浸潤型子宮內膜異位症」，它的英文縮寫「ＤＩＥ」很傳神地描述了它「超音波看不出來、CA 125數值不太高，但卻往往讓人痛得想死」的特性。 　　

就深部浸潤型子宮內膜異位症而言，不乖的子宮內膜組織一直往骨盆腔內鑽，侵犯了很多器官，很容易形成沾黏。手術時到底要切到何種深度，術前沒有人能夠定出一個規範，因為它吃到軟組織內，有時甚至必須切掉腸子等器官。 　　

有一名女性從生產完兩胎後六個月開始，幾乎無法與先生同房，因為可能是生產時造成的子宮內膜異位，在接近陰道口兩公分的陰道壁內、直腸上方，形成一個腫塊。她接受過三次手術，在第三次開刀後，合併使用抑制女性荷爾蒙的藥物GnRHa。但是，停藥後兩個月，疾病再度復發，疼痛依舊，因為異位的子宮內膜一直往深部跑，雖然之前已經切到脂肪組織，但可能還要再進行第四次手術。 　　
另一名患者阿葳，是從直腸外科轉診到婦產科。她有血便問題，一直在直腸外科就診，因為內診時發現有一個硬梆梆的腫塊，原本以為是直腸癌。結果，經由大腸鏡切片檢查，才發現是深部浸潤型子宮內膜異位，連腸壁都被吃穿，所以月經來不來都痛，月經來時更痛。 　　

阿葳才三十四歲，還沒有生孩子。有醫師認為只要把子宮、卵巢都切除，沒有了荷爾蒙的作用，就可以解決疼痛的問題。其實，由於病灶已深入腸壁，即使切除卵巢、子宮，還是一樣會痛。治療的方法有兩種：第一種是使用藥物GnRHa，造成假性停經，但一般用藥最好不要超過六個月；第二種是動手術切掉部分的腸子。 　　

對於這種不是癌症、不會致命，卻痛到必須切除子宮、切掉腸子或膀胱等器官的疾病，許多人不僅無法接受，更不願意面對手術後可能造成的問題。 　　

三十八歲的珍就是如此。她的子宮內膜異位症已經擴及腸壁，但由於位置太靠近肛門口，手術後很可能必須做肛門造口，因此她不願意切除這段腸子，選擇使用藥物GnRHa來抑制女性荷爾蒙。雖然依舊感到疼痛，但比以前好多了。只是她已經連續使用GnRHa兩年多，這種藥物一旦使用超過六個月，骨質密度每年會下降百分之七，而且是無法恢復的。然而，珍寧願冒著骨質疏鬆的危險，也不願意接受術後必須使用肛門造口的命運。 　　

在過去三年裡，總共有六百五十個子宮內膜異位症患者前來就診。其中，有一百七十八例是發生在骨盆腔壁、子宮薦骨韌帶處的深部浸潤型子宮內膜異位，有九例的病灶穿透進入陰道和直腸的中隔，造成血便，一度被認為是直腸癌，還有五例是患者的子宮內膜異位穿透進入膀胱壁，造成血尿。 　　

深部浸潤型子宮內膜異位的患者真的很多，只是過去不知道有病況這麼嚴重的患者，近年來這類患者似乎越來越多，其原因有待查明。重要的是，子宮內膜異位症越早治療越好，拖得越久，其他器官所受到的破壞就越大。 　　

治療上，除了需要極高的專業素養和經驗之外，醫師也必須秉持治療癌症的耐心和毅力，先用手術徹底清除，再輔以藥物GnRHa治療，才能夠減少復發的機率。 　　

莎莎決定接受醫師的建議，第二度開刀切除一段腸子。她自我安慰地說：「反正留著也是麻煩，而且切除一段腸子，以後就不用減肥了。」  

【醫師叮嚀】
深部浸潤型子宮內膜異位症的英文縮寫是「ＤＩＥ」，由此可見它的可怕，會讓患者往往痛得想死。 　　
ＤＩＥ的特性是，不乖的子宮內膜一直往骨盆腔內跑，侵犯了很多器官，很容易形成沾黏。手術時到底要切到何種深度，可能沒有人能夠定出一個規範。不二法則就是越早治療越好，拖得越久，其他器官所遭受的破壞就越大。 

 

●融合腹腔鏡與傳統手術的優點──認識腹腔鏡微創子宮肌瘤摘除術  


【常見問題】
‧聽說子宮肌瘤的復發率很高，但我不想直接切除子宮，請問有沒有更好的治療方法？ 
‧我有子宮肌瘤，為了傷口好看和復原較快，有的醫師建議用腹腔鏡手術，但我聽說腹腔鏡手術很容易復發，那麼豈不是又要再動手術？  　　

三十四歲的心妤長期以來一直有經血過多的問題，還有貧血病史，平時體力很差，稍微走一下就覺得很喘，而且很容易疲勞。 　　

我幫心妤做了陰道超音波和抽血檢驗，發現她的子宮有五、六顆子宮肌瘤，且血紅素只有六‧八（正常人的血紅素為十二至十六）。這顯示了，由於部分肌瘤生長在子宮腔內（也就是所謂的「黏膜下子宮肌瘤」），長期經血過量，造成心妤一直處於嚴重的貧血狀態，所以她才會經常覺得很喘，又容易疲勞。 　　

經過一個月補充鐵劑的治療，我們為心妤進行「腹腔鏡微創子宮肌瘤摘除術」，總共取出了十一顆大小不等的子宮肌瘤，包括長在黏膜下的三顆肌瘤。她住院三天後，便順利出院。 　　

手術後一週，心妤回診檢查傷口，傷口癒合情況非常良好，病理報告也顯示是良性的子宮肌瘤。她很高興，心中的大石頭終於落了地。不過總歸是女性，一向愛美的心妤看著腹部的傷口，不了解為何除了腹腔鏡手術的傷口之外，在她恥毛的上緣還有一個四至五公分長的橫向傷口？ 　　

隨著醫療科技的進步，許多傳統的手術治療方法都不斷地翻新和改進。過去子宮肌瘤的外科治療方法，不外乎子宮切除術和子宮肌瘤摘除術。前者因近年來女性對身體器官自主性的強烈覺醒，而慢慢受到婦女團體的批判和揚棄；後者則因手術後的高復發率（五年內有超過二分之一的患者會復發，而必須再度動手術），常讓醫師和病患卻步。 　　

近十年來，由於內視鏡（包括腹腔鏡和子宮鏡）手術的蓬勃發展，無論是子宮切除手術或是肌瘤摘除手術，都能夠具有傷口更小、復原更快速的優點。 　　

但是，在一昧地追求美觀、恢復迅速，而過度仰賴新進儀器設備的情況下，以往子宮肌瘤摘除手術後最令人詬病的高復發率，不但未能獲得改善，反而因受制於腹腔鏡手術單獨操作的桎梏，而讓術後肌瘤復發率不斷向上攀升。 　　

有越來越多的患者或醫師，堅持要以腹腔鏡手術來治療子宮肌瘤，導致肌瘤在短期內再度復發，最後不得不將整個子宮摘除，要不然就是患者四處徬徨求助。 　　

為什麼利用腹腔鏡手術來摘除子宮肌瘤，會比以往傳統的肌瘤摘除手術有更高的復發率？因為腹腔鏡手術畢竟仍有其先天的限制。 腹腔鏡只能夠讓醫師看到子宮的外表，因此只有生長在子宮外表、淺層的肌瘤可以被順利摘除，至於位在子宮腔內黏膜下或隱藏在子宮肌肉層中的肌瘤，就無法經由腹腔鏡而輕易辨識出來。 　　

不過，在進行傳統子宮肌瘤摘除手術時，醫師可以用手去觸摸子宮，而因肌瘤組織比子宮組織堅硬，所以能夠輕鬆辨別出來，然後再把肌瘤從子宮內一一取出。 　　

而且，對於生長在膀胱、子宮頸附近或闊韌帶內的肌瘤，腹腔鏡手術極不易將其取出，甚至無法有效縫合傷口並止血。如果碰到子宮肌瘤太大或有太多子宮肌瘤時，腹腔鏡手術不僅非常不容易操作，而且無法把所有的肌瘤一顆顆取出，再有效地逐一縫合傷口。 　　用腹腔鏡手術來縫合子宮上的傷口，不論技巧再怎麼純熟，也不如傳統手術的縫合技巧來得踏實。更重要的是，利用腹腔鏡手術所縫合的子宮上的傷口，是否可以承受日後懷孕時子宮所必須承擔的擴張壓力，也漸漸地受到醫界質疑。 　　

近幾年來，醫學文獻報告中，不斷出現當初利用腹腔鏡摘除肌瘤後的傷口，在懷孕時造成子宮破裂的例子，同時也不斷傳出進行腹腔鏡肌瘤摘除手術後，不但經血過多的症狀未獲改善（大多是因醫師未察覺存在於黏膜下的小肌瘤而未取出所致），甚至手術後不到一兩年便復發的例子（因部分未取出的小肌瘤繼續長大所致）。所以，腹腔鏡子宮肌瘤摘除手術在喧騰一時之後，近來一直受到醫界的質疑，而健保局也在考量後一直未將其納入健保給付範圍。

 　　回過頭來看，為什麼心妤除了腹腔鏡手術的傷口之外，在她恥毛的上緣還有一個四至五公分長的橫向傷口？因為我用的是改良式的手術方法。它可以融合傳統和新科技手術的優點，達到真正「微創」手術的目的，完全符合病患的利益。  

◎傷口小、恢復快、復發率低的手術 
在心妤的案例中，我先利用腹腔鏡手術的技巧，將子宮動脈阻斷（這項創新手術榮獲二○○○年世界婦科內視鏡大會論文獎第一名），以減少接下來進行肌瘤摘除手術時大量失血的問題。然後，我再利用一個三至五公分的迷你傷口，把所有用眼看得到或用手摸得到的子宮肌瘤逐一取出。這項合併子宮動脈阻斷和肌瘤摘除的手術方式（榮獲二○○一年世界腹腔鏡大會論文獎第一名），最重要的精髓在於「微創」的觀念。 　　

使用「合併子宮血管阻斷術和肌瘤摘除術」來進行治療時，在子宮動脈先行阻斷之後，不但可以減少手術當中的失血，也可以有效壓制日後肌瘤再度復發的機率，因為那些看不到甚或摸不到的「隱藏肌瘤」，會因子宮動脈被阻斷，缺乏血液供養，而生長停滯，但卻不會影響未來生育的能力。 　　

接著，把可辨別的肌瘤逐一取出時，傷口的大小和多寡必須視肌瘤的大小和多寡而定。如果肌瘤太大（十幾或二十公分），就可以先將它切成許多小塊，再經由那三至五公分的小傷口取出。由於子宮上可能會因摘除太多肌瘤而有多處傷口，因此我再以傳統手術縫合子宮傷口的技巧，緊密地一層層縫合傷口，以確保日後懷孕時子宮能夠承受擴張所造成的壓力，這也可以在三至五公分的傷口內進行。這就是「微創」的手術觀念。 　　

目前，在全球婦科的領域裡，這種「微創」的手術觀念，已逐漸取代了過去必須單獨利用內視鏡（腹腔鏡）來操作手術的限制。因為「微創」的觀念應該是傷口小、術後恢復迅速，並不見得一定要以內視鏡（腹腔鏡）來操作，才叫做「微創」。我相信這種「內省」的手術概念，會逐漸擴展到其他外科領域。 　　

美國腹腔鏡醫學會的醫學期刊，已正式於今年更名為《微創婦科學期刊》，可見真正帶領醫學進步的舵手是不應該被傳統或任何炫目的儀器和工具所約束，而是應該勇敢地融合傳統和新科技的優點，創造出更優質的手術方法，來造福病患。

 　　
【醫師叮嚀】
微創手術的觀念是傷口小、恢復快。在許多醫師至今仍然在摸索腹腔鏡手術的技巧之際，「微創」的概念已經又往前邁進了一大步。 　　由於腹腔鏡手術的先天的限制，因此利用腹腔鏡手術來摘除子宮肌瘤後的復發率，比傳統的肌瘤摘除手術高得多。而「腹腔鏡微創子宮肌瘤摘除術」是迄今最優質的微創手術典範。